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 Une faille dans la guerre contre le VIH

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sidaventure
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13082007
MessageUne faille dans la guerre contre le VIH

L'entrevue - Une faille dans la guerre contre le VIH


Le rôle des nouveaux infectés a été négligé, constate le Dr Jean-Pierre Routy

La transmission mère-enfant a beau avoir presque disparu en Occident, force est d'admettre que le VIH continue inlassablement sa progression. Pour un nombre grandissant de scientifiques, ce constat d'échec commande un changement de culture radical dans nos façons d'aborder le sida. Le point avec le Dr Jean-Pierre Routy, dont les travaux donnent le «la» à la 4e Conférence de l'International AIDS Society, qui s'est ouverte hier en Australie.

La proposition tient en une phrase. Et si on demandait aux personnes nouvellement infectées par le VIH de commencer d'emblée la trithérapie, non pas pour elles-mêmes, puisque le traitement n'est pas encore nécessaire à ce stade, mais bien pour protéger les autres? D'un point de vue populationnel, cette idée tombe sous le sens. Mais, sur le plan individuel, les choses sont autrement plus délicates. Qu'à cela ne tienne, le temps est venu de poser franchement la question, croit l'hématologue montréalais Jean-Pierre Routy, qui défendra aujourd'hui son point de vue à Sydney, aux côtés de collègues québécois et français.

L'idée ici n'est pas d'être dogmatique, loin s'en faut. Il s'agit plutôt d'ouvrir de nouveaux horizons, à l'heure où les campagnes de sensibilisation se multiplient sans pour autant toucher leurs cibles, explique ce chercheur originaire d'Aix-en-Provence qui travaille aujourd'hui à l'hôpital Royal Victoria du CUSM. «Il faut admettre qu'on ressasse les mêmes choses depuis 20 ans et qu'on s'endort un peu sur notre bilan.» Or, de nouvelles données, publiées en mars dernier par une équipe montréalaise dont faisait partie le Dr Routy, ont permis de démontrer qu'on a négligé un élément majeur dans la transmission du virus, soit le rôle crucial que jouent les personnes nouvellement infectées dans la chaîne de transmission.

Pendant les premiers mois suivant l'infection, le virus se multiplie à une vitesse folle à raison de plusieurs millions de copies. En fait, il travaille si fort qu'il est alors de huit à dix fois plus virulent. Le hic, c'est que les personnes qui viennent tout juste d'être infectées ignorent souvent leur état. Pour détecter le virus, il faut en effet procéder à une sérologie capable de déceler les anticorps qui luttent contre le VIH. Ces anticorps n'apparaissant que de un à six mois après l'infection, un test effectué trop tôt se révélera négatif même si le virus est bien installé. Rassuré, le patient baissera sa garde alors que son potentiel de transmission, lui, sera décuplé.

Dans la population, ce jeu de cache-cache n'est pas sans conséquences, puisque les personnes nouvellement infectées sont à l'origine de la moitié de toutes les nouvelles transmissions recensées. Pour le Dr Routy, cette découverte ouvre la voie à un changement de paradigme. «On ne peut plus se contenter de s'occuper du patient, je pense qu'il faut aussi commencer à s'intéresser à son potentiel de transmission», explique le chercheur, en prenant soin de peser chacun de ses mots. «C'est un débat sensible que nous sommes les premiers à soumettre. Il y a des pour et des contre et nous voulons être très prudents dans notre démarche.»

Viser le risque zéro

Techniquement, le traitement antirétroviral permet de bloquer la multiplication du virus, mais les médecins ne le prescrivent que lorsque les lymphocytes CD4 qui assurent la réponse immunitaire passent sous la barre des 200/mm3. Le problème, c'est que ce savant calcul ne tient pas du tout compte de la charge virale. À tort, croit le Dr Routy. «Il y a maintenant des données plus solides qui montrent que la transmission dépend de la charge virale du partenaire séropositif.» En somme, plus la charge virale est faible, moins le virus est présent dans le sperme et les sécrétions vaginales et moins les risques de transmission sont importants.

Ainsi, amorcer la trithérapie dès le premier dépistage permettrait de renforcer le maillon le plus faible de la chaîne de transmission, soit les premiers mois de la primo-infection, lorsque la charge virale est dix fois plus grande. Les nouveaux diagnostiqués seraient ainsi beaucoup moins stigmatisés, fait valoir le Dr Routy, qui croit à une approche plus transparente en la matière. D'autant que le traitement lui-même n'est plus ce qu'il était. Finis, en effet, les cocktails de pilules! «Aux États-Unis, la trithérapie a été fondue en une seule pilule par jour. Au Québec, on en est encore à deux , mais cela rend quand même le traitement relativement facile si on le compare au cholestérol ou à l'hypertension, par exemple.»

Tout cela n'empêche pas plusieurs intervenants de s'interroger sur l'effet que pourrait avoir la prise rapide de la trithérapie, alors que la résistance aux médicaments reste un enjeu majeur de la lutte contre le sida. Un patient qui décide d'entamer très tôt sa médication pourrait-il ainsi voir ses chances de survie diminuer d'autant? Le Dr Routy ne le croit pas. «Avec les nouveaux médicaments, la durée du traitement peut techniquement être infinie. D'ailleurs, on voit de moins en moins de résistance avec les nouveaux médicaments parce qu'on fait le génotypage avant, afin de savoir si le virus est sensible ou non aux médicaments que l'on donne.»

N'empêche que ce choix a un prix: 1200 $ par mois, à vie. Pour l'hématologue, cet élément n'est pas un frein, bien au contraire. «Même à ce prix, la trithérapie reste avantageuse parce qu'elle permet d'économiser des centaines de milliers de dollars en hospitalisation et en traitements contre les infections.» Reste que, sur le plan des effets secondaires, le patient risque quand même de perdre au change. Les spécialistes n'ont en effet pas encore trouvé de solution miracle à la lipodystrophie, qui apparaît avec la trithérapie et qui cause une mauvaise répartition du gras dans le corps. Très facile à identifier, ce mal est perçu comme un stigmate très lourd. Le fait de commencer le traitement dès la primo-infection pourrait le faire apparaître plus tôt encore.

Médecins ou agents de santé publique?

Tous ces doutes placent les médecins dans une position pour le moins inconfortable. Dans ces conditions, ils seraient appelés à jouer un nouveau rôle, celui d'agents de santé publique. Ce faisant, ils risqueraient d'avoir à faire passer l'intérêt de la population devant celui de leurs patients. Qui en effet décidera de la pertinence d'amorcer ou non une trithérapie hâtive pour protéger le reste de la population? Ce dilemme existe et est bien réel, admet le Dr Routy, qui plaide pour un entre-deux, à plus petite échelle.

«Je comprends qu'on ne peut pas forcer les gens à être traités pour épargner les autres, c'est humainement très difficile. Mais je crois que si on ramène tout ça à un niveau plus modeste, à celui d'un patient et de son partenaire, par exemple, là, à mon avis, on entre dans des domaines plus raisonnables.» Ce faisant, on quitterait la logique populationnelle pour s'inscrire dans une sphère mitoyenne où le patient conserverait tous ses droits, explique le Dr Routy. «Et le médecin resterait médecin, point.»

Car il ne faudrait pas s'y tromper. Le Dr Routy est loin de vouloir imposer la trithérapie à tout crin. Pour lui comme pour ses collègues -- qui comptent notamment le directeur du Centre sida McGill et le président de la clinique médicale L'Actuel -- il s'agit plutôt de miser sur une primo-intervention plus intensive et surtout multiple. «Il nous faudrait pouvoir entrer dans une dynamique comportementale, comme l'ont fait nos collègues pneumologues dans la lutte contre le tabac.» De cette façon, il serait possible d'offrir un large éventail de services, du condom au psychologue en passant par la trithérapie préventive, tout cela en respectant les convictions de chacun.

De tels services sur mesure sont déjà offerts dans les cliniques spécialisées et les unités consacrées au sida, mais pas de manière systématique et rarement en primo-infection, déplore le Dr Routy. «On aimerait faire une sorte de bouquet qui nous permettrait d'offrir une prévention tous azimuts: psychosociale, médicamenteuse et éducationnelle.» À ce compte, c'est toute la société qui y gagnerait, avance l'hématologue. «Si on traitait plus de gens, plus tôt, probablement qu'on assisterait à une diminution de la transmission, ce qui aurait pour effet d'infléchir l'épidémie.»

Cette avancée se ferait aussi au bénéfice des personnes qui sont aux prises avec le VIH, selon son équipe. «Des données ont montré que, pour le patient dont le VIH est indétectable depuis six ans, ses chances de mourir sont égales à celui qui a son âge mais qui n'a pas le VIH.» Dans cette optique, le Dr Routy invite toute la communauté scientifique et médicale à s'intéresser davantage à la primo-infection.

Selon lui, elle pourrait bien se révéler être un tournant décisif dans la lutte contre ce virus qui, par ses mutations constantes, continue à défier les scientifiques. Avec les tristes conséquences que l'on sait et avec son effarant lot de vies brisées. Selon le dernier bilan dressé par l'ONUsida, 39,5 millions de personnes vivaient avec le VIH en décembre dernier. Cette année-là, on a recensé pas moins de 4,3 millions de nouveaux cas et déploré 2,9 millions de décès attribuables au seul virus du sida.

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Tant qu un homme, une femme, un enfant verra son avenir voilé, pour moi, rien ne sera terminé...
Seul le silence est grand, tout le reste est faiblesse...
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