Les leçons d’une crise sanitaire mondiale

Le 24 avril 2009, l’OMS lançait une alerte en raison de la survenue de centaines de cas d’infection respiratoire aiguë et de dizaines de décès au Mexique et aux États-Unis (Californie). Le virus de la grippe A(H1N1)v venait de faire irruption sur la scène internationale. La surveillance débutait en France le 27 avril. Un an après, le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de l’IMMI, l’institut thématique multi-organismes Microbiologie et maladies infectieuses au sein de l’Alliance nationale pour les Sciences de la vie et de la santé, chargé par les ministères de la Recherche et de la Santé de coordonner les recherches sur ce virus émergent, tire les leçons de la pandémie. Le chercheur admet s’être trompé sur plusieurs aspects.

. Une bonne réactivité des chercheurs.

Les ministères de la Recherche et de la Santé ont décidé de confier à l’IMMI la coordination de la recherche sur le virus A(H1N1)v. La communauté scientifique, les infectiologues et les représentants des principales organisations de recherche françaises, ont répondu très rapidement. La première réunion de chercheurs a eu lieu le 4 mai et des groupes de travail se sont constitués afin de définir des priorités. Très vite une trentaine de projets de recherche, en France et à l’étranger, ont été mis en place, essentiellement de la recherche clinique et translationnelle portant sur des essais vaccinaux et sur le suivi de cohortes de patients, femmes enceintes, malades atteints de formes graves, transplantés, patients VIH. Des travaux plus fondamentaux de virologie cherchent à comprendre s’il existe des relations entre certaines mutations virales et les formes graves tandis que différentes recombinaisons sont étudiées au laboratoire P4 de Lyon pour tenter d’anticiper un tel événement. Enfin, des études en sciences humaines et sociales ont également été lancées, notamment celle de Jean-Paul Moatti sur la perception du risque par les populations et sur le rôle des médecins généralistes (lire ci-dessous). Toutes les autorisations administratives (CCPRB, AFSSAPS) ont été données entre le mois de juin et le mois d’août, si bien que la majorité des études ont pu démarrer dès le début du mois de septembre.

. Une recherche qui a su s’adapter

Jusqu’au mois de novembre, on a pu construire nos projets. Mais à partir de janvier il a fallu commencer à déconstruire. Quatre ou cinq projets ont dû être arrêtés, notamment la grande cohorte FluCo (cohorte nationale en population générale qui devait comporter 1 000 ménages tirés au sort suivis pendant 2 ans), car nous sommes arrivés un peu après le pic de la pandémie et celle-ci a été moins forte que supposé.

. Une pandémie peu sévère

J’étais à la fois initiateur de la recherche et expert. Je reconnais que je me suis trompé. Pas sur le fait que cette pandémie était peu sévère : nous avons toujours affirmé qu’il s’agissait d’une grippe d’intensité modérée mais avec des formes graves chez des sujets plus jeunes. Sur le retentissement sociétal en novembre-décembre : je pensais qu’il serait plus beaucoup plus important, à l’image de ce qui avait été observé à Mexico ou à Buenos Aires, avec de nombreux arrêts de travail, des fermetures d’écoles, etc. Cela n’a pas été le cas.

. Des formes graves à mieux comprendre

Là nous ne nous sommes pas trompés. Selon les données de l’InVS (Institut de veille sanitaire), 1 334 cas graves ont été observés en France, des personnes hospitalisées en réanimation avec une atteinte respiratoire sévère. Environ 400 sont survenus chez des gens jeunes sans aucun antécédent. Il faut comprendre pourquoi certains ont développé ces formes graves. Une étude est en cours afin de chercher des marqueurs génétiques qui pourraient expliquer la susceptibilité à l’infection. Nous avons l’exemple d’une famille où deux frères qui ne sont pas jumeaux et qui habitent à 500 km l’un de l’autre, ont développé, à 3 semaines d’intervalle, deux formes graves alors qu’ils ne s’étaient pas vus.

. Des formes graves moins nombreuses en France

En France, le nombre de formes graves semble moins important que celui observé dans d’autres pays, comme les États-Unis ou la Nouvelle-Zélande. En particulier, la grossesse est un facteur de gravité dans les autres pays. Nous avons eu très peu de formes graves chez les femmes enceintes. Peut-être faut-il prendre cela comme un succès des mesures prises et des nombreux messages de sensibilisation qui ont mis l’accent sur les risques pour ces dernières. Elles ont été traitées par le Tamiflu à la moindre suspicion de grippe A(H1N1)v. Peut-être cette attitude très agressive en matière de prise en charge a-t-elle contribué à la réduction du nombre de formes graves chez les femmes enceintes.

. Un vaccin plus immunogène que prévu

Nous avons recommandé la vaccination mais nous pensions que les vaccins seraient peu efficaces, qu’il faudrait deux injections et probablement un adjuvant. En fait, le vaccin s’est révélé très efficace sur le plan immunogénique : une seule injection suffit dans la majorité des cas et il n’y a pas besoin d’adjuvant. Je comprends que le public ait été désorienté par ces messages contradictoires. Mais nous ne pouvions pas le savoir avant d’avoir les résultats. Nous étions partis sur une analogie entre le vaccin H1N1 et le vaccin H5N1, qui, lui, était peu immunogène.
Cela explique peut-être que l’épidémie ait été moins sévère que redouté. Peut-être est-ce lié au virus mais peut-être est-ce dû au vaccin. Selon les modèles utilisés, il fallait, pour protéger une population, environ 30 millions de personnes vaccinées (50 %). Ce qui est loin d’être le cas puisque seulement 6 millions de personnes ont été vaccinées. Mais ces modèles ont été construits à partir de l’hypothèse d’un vaccin peu immunogène. Moins de personnes ont été vaccinées mais peut-être que la protection a été beaucoup plus forte.

. Incertitude sur le nombre de personnes touchées

« On estime qu’environ 7 millions de personnes ont été touchées en France, en se référant aux formes symptomatiques cliniques reconnues par les différents réseaux. Mais des études, parfois contradictoires, suggèrent qu’il y a probablement eu beaucoup plus de formes asymptomatiques. Selon des travaux qui ont évalué la présence d’anticorps chez des patients diabétiques à La Réunion ou chez des femmes enceintes, 20 millions de personnes ont été touchées. Si l’on ajoute les 6 millions de vaccinés, on obtient un pourcentage important de personnes immunisées.

. Devait-on vacciner tout le monde ?

Beaucoup estiment que c’est un échec. Six millions de personnes se sont quand même fait vacciner. L’échec est global, il l’est pour les personnels de santé, mais certains groupes prioritaires, personnes à risque notamment, ont été bien vaccinés. Quant à vacciner tout le monde, le débat était difficile. La stratégie était justifiée si l’on voulait arrêter la pandémie mais c’était un peu juste compte tenu du délai de mise à disposition du vaccin, essentiellement à partir de début novembre, donc un peu tard.

. L’expertise doit évoluer

Dès la mi-juillet, nous avons demandé aux scientifiques de déclarer leurs conflits d’intérêt. Je disposais d’un dossier complet. Sur la question de l’expertise, je voudrais être nuancé. Il faut que l’on fasse très attention car l’un des risques dans le domaine médical – comme dans celui du réchauffement climatique – est qu’un clivage est en train de s’installer entre l’expertise et la société civile. De ce point de vue, nous avons raté la rencontre pour ce qui est de la recherche pour le A(H1N1)v. Nous n’avons pas suffisamment écouté et ni suffisamment fait parler la société civile. Nous étions pris par l’urgence. Il faudrait que dans toute crise, parmi les acteurs qu’on doit impliquer, tant dans la recherche et que dans l’organisation, une place plus importante soit faite à la société civile.
Sur les experts eux-mêmes, je voudrais faire remarquer que c’est parce qu’ils sont bons dans leur domaine qu’ils sont choisis par les autorités gouvernementales et l’industrie pharmaceutique. Et c’est normal. Sinon cela voudrait dire qu’ils ne sont pas bons. Qu’il y ait des liens avec l’industrie, cela ne me choque pas. À L’ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites qu’il dirige aussi), nous avons mené quelque 150 essais à l’ANRS en collaboration avec l’industrie sans que cela pose problème. L’important est que tout soit d’emblée clarifié et public.

En a-t-on trop fait ?

Je répondrais pour la recherche en France. Hors salaire, elle a coûté 10 millions d’euros contre 20 millions en Allemagne, 14 millions en Grande-Bretagne et 1 200 millions de dollars aux États-Unis. Si on estime que le coût de la prise en charge et des vaccins est d’environ 700 millions d’euros, c’est tout à fait raisonnable, d’autant plus que les résultats peuvent avoir des conséquences au-delà de la grippe A(H1N1)v, pour la grippe en général et les maladies infectieuses.

Et la suite...

Je pense que dans les dix prochaines années, on risque d’avoir d’autres crises de ce type. Une vraie réflexion doit être menée. Les chercheurs ont été réactifs. Toutefois, en tant que coordinateur, j’ai dû à la fois m’occuper de recherche et trouver des financements. Il manque toujours 2 à 3 millions pour poursuivre les projets en 2010. Pour faire face à ces situations d’urgence, il faudrait mettre en place une structure, par exemple auprès du Premier ministre, disposant d’une somme immédiatement disponible en cas de besoin. L’année où il n’y a pas d’émergence, cette somme serait remise dans le pool commun de la recherche. Cette structure devrait être immédiatement opérationnelle avec un ou deux administratifs capables d’aider à la coordination.


› PROPOS RECUEILLIS PAR LE Dr LYDIA ARCHIMÈDE