Infections à virus Herpes Simplex résistant à l’aciclovir chez des patients infectés par le VIH



Le Service des Maladies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) a étudié les caractéristiques des infections à virus Herpes simplex (HSV) résistant in vitro à l’aciclovir chez 13 patients infectés par le VIH ayant eu un antivirogramme entre janvier 2000 et décembre 2006. Des traitements alternatifs à l’aciclovir ont été testés, à savoir foscavir (FSC) et cidofovir (CDV).

Herpes simplex virus de type 2 Les patients avaient tous une infection à Herpes simplex virus de type 2 (HSV-2) et des antécédents de récurrences. Tous étaient traités par antirétroviraux. Le taux médian de lymphocytes CD4 était de 171 par mm3 (3-850) et 5 patients sur 13 avaient un taux supérieur à 200 par mm3. Leur charge virale VIH était le plus souvent indétectable (CV médiane = 200 copies par ml).

L’HSV-2 est présent dans les sécrétions génitales et c’est surtout lors des premiers rapports sexuels que survient la primo-infection. La primo-infection est asymptomatique dans deux tiers des cas, et se manifeste dans l’autre tiers sous forme de vésicules sur le gland, le prépuce, l’anus ou sur la vulve et le vagin, voire le col utérin, donnant une vulvo-vaginite avec cervicite. Ce sont des vésicules ulcérées, douloureuses. Cette primo-infection à HSV-2 s’accompagne souvent de fièvre, d’adénopathies inguinales, parfois d’une rétention d’urine, et même de méningite à liquide clair. La fréquence de l’herpès génital augmente inévitablement avec le nombre de partenaires sexuels, comme pour toute infection sexuellement transmissible. La femme est plus susceptible que l’homme d’être contaminée, en raison d’une plus grande surface de la muqueuse génitale.

Les récurrences qui frappent certaines personnes sont moins intenses que la primo-infection, mais cependant douloureuses. L’HSV-2 reste latent dans les ganglions sacrés. C’est de là que viennent les poussées d’herpès génital récidivant mais aussi une excrétion asymptomatique intermittente de virus rendant la personne potentiellement contagieuse, même en l’absence de lésions. On parle alors de « contamination innocente ».

À noter que l’herpès génital récidivant facilite la contamination sexuelle par le VIH, comme toute affection génitale ulcérative. Le risque s’en trouve doublé. Chez les sujets infectés par le VIH, on note une démultiplication des lésions et de la douleur qu’elles suscitent. L’aciclovir (Zovirax®, Wellcome) est un traitement préconisé et efficace, de prévention contre les lésions. On utilise une pommade pour des éruptions de moindre gravité, et des sachets per os ou des injections intraveineuses pour des atteintes plus sévères. Beaucoup de patients VIH prennent de l’aciclovir de façon permanente pour éviter les rechutes. Malheureusement, des souches résistantes à l’aciclovir sont apparues et d’autres alternatives thérapeutiques doivent être envisagées, foscavir et cidofovir.

Dans l’étude de la Pitié-Salpêtrière, 21 cures de foscavir ont été réalisées chez 12 patients :
l’efficacité était complète pour 12 ;
partielle pour 4 ;
nulle pour 4 ;
une intolérance chez un patient a nécessité l’arrêt du traitement.

Les échecs étaient liés à l’utilisation de doses infrathérapeutiques de foscavir. Deux patients ont développé des résistances au foscavir.

Sur 7 traitements par cidofovir par voie intraveineuse réalisés chez 5 patients :
2 ont eu une réponse complète ;
2 une réponse partielle ;
1 s’est soldé par un échec ;
2 ont dû être arrêtés pour intolérance.

Le cidofovir pommade a permis une efficacité complète pour 3 traitements sur 9, partielle pour 4 et nulle pour 2.

Parmi les 10 patients traités de nouveau par aciclovir et ayant eu un antivirogramme lors des récurrences ultérieures, 50 % des souches étaient résistantes et 50 % sensibles sans facteur prédictif retrouvé.

Les auteurs concluent que les infections à virus Herpes Simplex résistant à l’aciclovir peuvent survenir malgré un bon contrôle immunovirologique de l’infection VIH. Parmi les alternatives thérapeutiques, le foscavir est le traitement le plus efficace à condition d’être utilisé aux doses recommandées.