Les Etats-Unis s’apprêtent à autoriser un antirétroviral chez les personnes séronégatives. La France va-t-elle poursuivre Ipergay, une expérimentation très critiquée? Premier casse-tête médical et éthique pour la nouvelle ministre de la Santé.

C'est fait: les personnes séronégatives pourront bientôt, comme celles infectées, avoir accès (aux Etats-Unis) à un cocktail de deux médicaments antirétroviraux (l’emtricitabine et le ténofovir ou Truvada élaboré et promu commercialement par la firme Gilead Sciences ).

Une consultation publique d’experts

réunis sous l’égide de la Food and Drug Administration a, le 10 mai, donné son accord. La décision officielle est attendue pour le 15 juin mais tout indique que l’administration américaine devrait suivre cet avis.

L’affaire Truvada est double: médicalement importante et symboliquement forte. Elle est aussi éminemment politique. C’est la première fois qu’une spécialité médicamenteuse destinée à prévenir l’infection par le virus du sida est autorisée à être prescrite à titre uniquement préventif.

Et c’est aussi une première dans l’histoire de la médecine moderne: une puissance publique prend la décision risquée d’autoriser un (coûteux) traitement chez des personnes non infectées et ce alors que des méthodes préventives (fort peu dispendieuses) existent; des méthodes qui, depuis trente ans et l’émergence de cette maladie sexuellement transmissible, ont amplement fait la preuve leur efficacité.

Comment en est-on arrivé là? La décision américaine s’inscrit dans le cadre plus général du développement de recherches visant à élargir l’éventail des méthodes préventives contre l’infection par le VIH. Il s’agit en pratique de compléter le port du préservatif masculin lors des rapports (homo ou hétéro) sexuels exposant potentiellement l’un des partenaires au risque de contamination.

Trente années d'échecs à la prévention

Ce n’est pas tant l’inefficacité de ce préservatif qui est en cause que les freins culturels ou financiers à son usage (dans le tiers-monde) ainsi (dans les pays développés) que la lassitude exprimée pas ceux qui doivent y avoir recours au long cours.

Le préservatif n’est pas la seule méthode préventive. Outre la pratique des rapports sexuels sans pénétration, on a ainsi pu démontrer une efficacité de la circoncision voire celle du préservatif féminin. C’est dans ce contexte que certains spécialistes ont développé le concept de «prophylaxie pré-exposition du VIH/sida (PrEP)» ou TsaP (Treatment as Prevention).

En clair, la prévention de l’infection par le VIH repose ici sur l’usage des traitements antirétroviraux; des médicaments utilisés depuis quinze ans pour traiter les personnes infectées mais qui seraient désormais utilisés ici chez des personnes non infectées, afin de réduire le risque de contamination en cas d’exposition au virus lors de relations sexuelles.

Les arguments objectifs ne manquent pas pour justifier l’expérimentation de la PrEP. «Nous sommes confrontés aux échecs de la prévention dans les populations les plus exposées qu’il s’agisse des homosexuels masculins (notamment dans les pays industrialisés) et des hétérosexuels multipartenaires (notamment dans les pays en développement), explique le Pr Francis Barin (unité Inserm morphogenèse et antigénicité du VIH). Il n’existe toujours pas d’espoir de disposer d’un vaccin efficace à court ou moyen terme.»

Il existe également selon lui des arguments qui pourraient rapidement s’opposer au développement de cette prévention médicamenteuse quand bien même celle-ci aurait fait la preuve d’une efficacité, à commencer par la sélection de souches mutantes du VIH devenues résistantes aux médicaments antirétroviraux employés. On peut aussi redouter la circulation et l’usage «sauvage» de ces mêmes médicaments. «Seuls des essais contrôlés, scientifiquement irréprochables, permettront de répondre aux questions d’efficacité, dit le Pr Barin. Ils permettraient aussi et surtout de cerner les limites de l’efficacité de cette approche comme l’ont montré les deux premiers essais menés dans ce domaine.»

Ipergay, hyperpolémique

C’est dans ce contexte qu’a été lancé récemment en France

l'essai Ipergay («Intervention Préventive de l’Exposition aux Risques avec et pour les Gays») en faveur de laquelle s’est prononcé le Didier Lestrade.

En pratique, il s’agit d’une étude Truvada contre placebo visant au total entre 300 et 2.000 volontaires (à Paris puis Lyon et Montréal) suivis durant trois ans. Ces volontaires doivent être des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes non infectés par le VIH et ayant des rapports sexuels anaux sans utiliser systématiquement des préservatifs; et ce au moins avec deux partenaires différents dans les six derniers mois.

L’évaluation de l’efficacité se fera sur la comparaison du nombre de contaminations dans le «groupe Truvada» et dans le «groupe placebo». En réponse aux critiques de nature éthique qui leur sont faites, les responsables de l’essai Ipergay soulignent que les participants ne savent pas à quel groupe ils appartiennent (la comparaison entre les groupes se fera en «double aveugle») et que tous seront incités à observer les mêmes mesures de prévention, incluant l’usage du préservatif (ce qui risque de compliquer notablement l’analyse des résultats).

Le placebo évite notamment que les participants à l’essai, se croyant protégés par le médicament, n’augmentent leur prise de risque. Tout ceci est longuement expliqué dans la note d’information et de consentement éclairé signée par les volontaires de l’essai.

La campagne de recrutement pour Ipergay a été lancée par l’association Aides en janvier dernier dans la communauté homo et bisexuelle parisienne. L’Agence nationale de recherche sur le sida a quant à elle dégagé 1,3 million d’euros pour mener la phase pilote d’acceptabilité et de faisabilité de l’essai.

Or le nombre des volontaires est très inférieur aux espérances des promoteurs et l’essai clinique fait l’objet de violentes critiques au sein de la communauté homosexuelle, ses détracteurs dénonçant notamment le recours à un placebo qui transforme selon eux en «chair à canon» ceux qui ne sont pas dans le «groupe Truvada».

Division du corps médical américain

L’essai Ipergay a-t-il encore un avenir après la décision des experts réunis sous l’égide de la FDA ? Les conclusions du comité de ces 22 experts ont été prises à une large majorité. Trois sous-questions leur étaient posées. Par 19 voix contre 3, ils ont recommandé d'autoriser le traitement préventif pour les hommes homosexuels séronégatifs. Par 19 voix contre 2 (et une abstention), ils se sont prononcé en faveur de la vente du Truvada aux couples hétérosexuels «sérodiscordants» (dont l'un des membres est séropositif). Enfin, par 12 voix contre 8 et 2 abstentions, ils se sont prononcés pour la commercialisation aux «autres individus risquant d'être infectés en raison de leurs activités sexuelles».

Lors de la journée d’exposé et d’auditions publiques des médecins et des infirmières soignant des personnes séropositives ont développé des arguments contre cette nouvelle approche préventive. Une majorité s'est déclarée hostile à la mise sur le marché du Truvada dans cette nouvelle indication.

«Nous avons besoin d'un tel traitement car aux Etats-Unis nous avons encore 50.000 nouveaux cas d'infection chaque année, surtout parmi les hommes homosexuels et nous n'avons pas eu beaucoup de succès ces dernières années pour réduire ce nombre», a pour sa part expliqué le Dr Anthony Fauci, directeur de l'Institut national américain des allergies et des maladies infectieuses. Le Truvada «ne devrait pas être utilisé pour se substituer aux autres méthodes de prévention existantes, ajoute-t-il, dont le préservatif.»

Aujourd’hui en France, le coût du Truvada prescrit chez les séropositifs est de 536,36 € par mois.

Que se passera-t-il en France si la FDA donne son feu vert dès l’été ? Poursuivra-t-on (et si oui avec quels arguments) l’actuelle étude contestée contre placebo ? Pour répondre à cette question la nouvelle ministre de la Santé

Marisol Touraine dispose du récent avis du Conseil national du sida (CNS).

Cet avis fait suite à la demande formulée par la direction générale de la santé en mars 2011 quant à l’intérêt de promouvoir la stratégie PrEP. Après les généralités d’usage («impérieuse nécessité, trente ans après l’identification des premiers cas de sida, de réduire drastiquement le nombre de nouvelles contaminations» pour stabiliser puis faire régresser la pandémie), le CNS se montre nettement plus prudent que les experts américains.

Sous réserve des résultats de recherche en cours en Europe il souhaite que l’usage de la PrEP ne soit considéré que comme un outil complémentaire «devant être encadré» dans une «stratégie de prévention combinée». En clair, le Truvada ne devrait pas être aussi librement disponible que les préservatifs. Question: ce médicament utilisé en prévention sera-t-il pris en charge par la collectivité nationale comme il l’est lorsqu’il est utilisé à des fins thérapeutiques ?