L’atteinte du système nerveux périphérique est fréquente au cours de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Elle peut être le reflet de l'action directe du rétrovirus, des traitements antirétroviraux mais aussi de certaines comorbidités. Le tableau clinique le plus fréquemment décrit est celui de polyneuropathie distale sensitive. Sa prévalence varie selon le niveau économique du pays et les traitements utilisés.

Une revue générale sur ce thème vient d’être publiée dans Lancet Neurology par une équipe d'Afrique du Sud. La synthèse des études épidémiologiques effectuée dans les différents continents montre une prévalence pré traitement allant de 11 à 37 %. Chez les patients traités, elle fluctue grandement, de 9 à 82 %. Cependant, cette discordance entre les études peut être en partie expliquée par le choix des outils de détection (examen clinique, Brief Peripheral Neuropathy Screen).

La neuropathie apparaît précocement dès trois mois après l'initiation de la stavudine et n'est jamais observée après la première année si le produit été initialement bien toléré. Sur le plan neuropathologique, elle se caractérise par une dégénérescence axonale à prédominance distale associée à une perte en petites fibres myélinisées ou amyéliniques. On a pu constater la présence d’infiltrats de macrophages et de lymphocytes au niveau des ganglions rachidiens. Des travaux expérimentaux ont suggéré que ces lésions inflammatoires pourraient être induites par les glycoprotéines virales de surface.

Il existe une intrication importante entre la pathologie inflammatoire liée au virus et l'atteinte toxique des antirétroviraux. Celle-ci est expliquée par le mécanisme d'action des d'inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse au niveau de la gamma polymérase mitochondriale. Il s'ensuit une accumulation des mutations des gènes mitochondriaux codant pour la chaîne respiratoire se traduisant par une hyperproduction de produits oxydants agressifs pour les cellules nerveuses.

Plusieurs mécanismes comme l'âge avancé, la taille du patient conditionnant celle de la cellule nerveuse sensitive et des variations de gènes mitochondriaux ou impliqués dans la réponse inflammatoire semblent augmenter le risque d’atteinte du système nerveux périphérique. Les médicaments les plus incriminés sont la stavudine et le DDI (didanosine). Les effets sur le système nerveux périphérique étant bien connus, ils sont rarement utilisés en première intention dans les pays à haut niveau économique. L’implication des inhibiteurs de protéase est discutée. En effet si l’indinavir présente des activités neurotoxiques in vitro, les études transversales épidémiologiques n'ont pas réussi à confirmer cette neurotoxicité. Plusieurs comorbidités peuvent jouer un rôle : diabète, hépatite C, tuberculose et traitement par isoniazide, alcoolisme ou drogues. L'arrêt des inhibiteurs peut paradoxalement aggraver les symptômes et la récupération peut-être incomplète notamment chez les sujets les plus âgés.

Certains ont proposé de repérer les patients les plus à risque avec un simple questionnaire afin de privilégier les médicaments les moins neurotoxiques.
Plusieurs autres tableaux neurologiques sont décrits dans cette revue générale. Le syndrome d'infiltration lymphocytaire diffuse se manifeste par un tableau de neuropathie sensorimotrice douloureuse aiguë ou subaiguë parfois asymétrique. La présentation peut être similaire à celle d'un syndrome de Sjögren avec infiltration lymphocytaire CD8 parotidienne et présence d’un nombre élevé de lymphocytes CD8 dans le sang. Un syndrome de faiblesse neuromusculaire associée au HIV a été décrit notamment chez les patients sous stavudine avec hyperlactacidémie. Les patients peuvent aussi avoir des tableaux de polyradiculonévrite chronique, de polyneuropathie sensitivo-motrice axonale distale, de variantes segmentaires de polyradiculonévrite aiguë ou chronique et de polyradiculopathie lombo-sacrée. Enfin des formes à type de mono-neuropathie et de dysautonomie sont possibles. Les auteurs de cet article proposent un algorithme de prise en charge diagnostique et thérapeutique utile pour tous les praticiens en charge les patients vivants avec le VIH.

Dr Christian G.