Risque d´échec virologique après traitement par Névirapine en péripartum

Dr Karine Lacombe

La Névirapine est la molécule la plus prescrite en première ligne de traitement antirétroviral et dans la prévention de la transmission materno-foetale (TMF) du VIH dans les pays du Sud. Il a été montré que son utilisation entraînait plus de 40% de baisse de la TMF. Cependant, son utilisation en monodose et monothérapie dans cette indication s´accompagne d´une émergence importante de résistance aux analogues non nucléosidiques (de 20 à 70% selon les études chez les femmes, et de 33 à 87% chez les nourrissons infectés). A ce jour, l´impact de cette résistance sur la réponse antivirale après initiation d´une trithérapie à base de Névirapine n´a été étudié que chez les mères dans un seul essai en Thaïlande. Le taux d´échec virologique y était plus élevé après prévention de la TMF par Névirapine. Les auteurs de cet article se sont attachés à analyser la réponse virologique après introduction des antirétroviraux chez les enfants infectés malgré l´utilisation de Névirapine et de Zidovudine en prévention de la TMF. Ils ont étudié cette même réponse virologique chez les mères en fonction de la date d´introduction des antirétroviraux après l´accouchement. Cette étude, nichée au sein d´un essai randomisé de prévention de la TMF par l´association Zidovudine / Névirapine ayant inclus 1200 femmes au Bostwana, a concerné 218 femmes, dont 112 ont reçu une dose de Névirapine en pré-partum. Les antirétroviraux ont été introduits dans les 6 mois suivants l´accouchement chez 60 femmes, tandis les 158 autres ont démarré un traitement plus de 6 mois après. Au total, 5% des femmes traités par placebo et 18.4% de celles ayant reçu de la Névirapine étaient en échec virologique après 6 mois de traitement (p=0.002). Le taux d´échec semblait être lié à la date d´introduction des antitrétroviraux : chez les 60 femmes ayant débuté un traitement dans les 6 mois suivant leur accouchement, le taux d´échec du traitement a été estimé à 41.7% en cas de prévention antérieure par Névirapine, versus 0% chez les femmes ayant reçu un placebo (p=0,001). Pour les 158 femmes ayant débuté un traitement plus de 6 mois après l´accouchement, le pourcentage d´échec virologique (environ 10%) était identique, qu´il y ait eu traitement par Névirapine ou pas. Au total, 47 enfants sont nés infectés par le VIH, dont 30 ont été traités (15 ayant été exposés à la Névirapine au cours de la grossesse). Le taux d´échec virologique était là aussi plus élevé en cas d´exposition à la Névirapine (76.9% vs 9.1%, p<0.001). Le fait que l´échec virologique soit moindre en cas d´introduction retardée des antirétroviraux est rassurant pour toutes les femmes qui ne peuvent avoir accès au traitement ou qui ont déjà reçu de la Névirapine en cours de grossesse. Cependant, ces résultats doivent inciter à élargir l´accès aux combinaisons antirétrovirales au cours de la grossesse dans les pays du Sud, telle qu´il est déjà pratiqué dans ceux du Nord.