Un essai français conduit auprès de 300 homosexuels va vérifier si la prise de ces médicaments, prescrits pour soigner les malades, peut protéger les séronégatifs.

Est-il utile de prendre un traitement antirétroviral avant et après des rapports sexuels pour se protéger d'une éventuelle contamination par le virus du sida? C'est tout l'enjeu d'un nouvel essai français destiné aux hommes homosexuels non contaminés (séronégatifs), une population particulièrement à risque.

La communauté médicale utilise déjà depuis 1996 les antirétroviraux (ARV) pour soigner les personnes contaminées. Ces médicaments sont aussi utilisés pour éviter la transmission du virus de la mère à l'enfant et comme traitement d'urgence après un rapport non protégé à risque. Des essais récents ont aussi montré que la prise régulière d'ARV par un malade réduisait fortement le risque de contagion à un partenaire sain.

L'essai Ipergay, présenté par l'Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) mercredi, va explorer un nouvel usage de ces traitements: la protection des séronégatifs. Il regroupera 300 volontaires: la moitié recevra un placebo et l'autre, un antirétroviral oral, le Truvada. Ils seront pris sous la forme de deux comprimés avant et pendant la période d'activité sexuelle (week-end par exemple), et un comprimé après. Les médicaments sont fournis par le laboratoire Gilead.

Une seule étude avait jusqu'à présent évalué l'efficacité du traitement pré-exposition chez des gays séronégatifs. L'essai «iPrEx», mené principalement en Amérique du Sud et en Thaïlande auprès de 2500 homosexuels, a montré fin 2010 que le risque de contamination diminuait en moyenne de 44% sous Truvada quotidien. Les résultats étaient encore meilleurs quand le traitement était pris très régulièrement - jusqu'à 92%.

Dans l'essai Ipergay, contrairement à l'essai iPrEx, les volontaires décideront eux-mêmes de la fréquence à laquelle ils souhaitent prendre leurs médicaments, en fonction de leur activité sexuelle. Les chercheurs espèrent ainsi rendre le respect du traitement plus aisé. L'essai ANRS Ipergay se déroulera d'abord dans trois centres français (à Paris et à Lyon) puis ultérieurement à Montréal. Si la phase pilote réussit, une deuxième phase sera lancée avec 1900 participants (incluant les 300 premiers).

Prévention combinée

Les comprimés n'assurant pas une protection totale, les volontaires se verront par ailleurs proposer d'autres mesures de prévention, en partenariat avec l'association Aides: conseils, préservatifs, dépistage régulier des infections sexuellement transmissibles (IST/MST), ainsi que vaccinations anti-hépatites A et B.
«Malgré l'existence d'outils de prévention efficaces comme le préservatif, l'épidémie ne diminue pas au sein de la communauté homosexuelle qui concentre 40% des nouveaux cas diagnostiqués chaque année, rappelle le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de l'ANRS. L'objectif est donc ici d'ajouter un nouveau moyen de prévention, pas d'en remplacer un ancien par un nouveau. C'est de la prévention combinée, pour une efficacité accrue». L'essai iPrEx n'avait, selon lui, pas révélé de délaissement du préservatif chez les hommes prenant un traitement préventif.

D'autres populations à risque, comme les femmes migrantes en provenance de pays où le taux de contamination est élevé, pourraient constituer une cible intéressante pour ce type de prévention. Le Pr Delfraissy estime en revanche qu'il est trop tôt pour se prononcer sur l'utilité des ARV préventifs pour la population générale.
Quant au risque de voir se développer des résistances au virus si l'on élargit l'accès aux antiviraux, l'immunologiste l'estime «très faible»: «Les personnes qui prennent des ARV en préventif sont séronégatives. Le contact entre le virus et l'agent actif est limité aux relations sexuelles avec un partenaire contaminé, c'est très bref».

Peut-on, chez des homosexuels masculins prévenir la contamination par le VIH avec des médicaments antirétroviraux? Telle était la question pratique au centre d’une étude internationale baptisée iPrePEx (pour Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men Initiative) dont les résultats ont été publiés mardi 23 novembre sur le site du New England Journal of Medicine.

Après feu vert des autorités éthiques compétentes, ce nouvel essai a été conduit dans six pays (Pérou, Equateur, Afrique du Sud, Brésil, Thaïlande et Etats-Unis) auprès de 2.499 homosexuels séronégatifs âgés de 18 à 67 ans. La moitié des volontaires étaient invités à prendre quotidiennement un comprimé (dénommée Truvada) constitué de l’association de deux antirétroviraux; l'autre moitié prenait un comprimé-placebo. Cofinancée par les Instituts nationaux américains de la santé et la Fondation Bill et Melinda Gates, cette étude a duré en moyenne quatorze mois.

Au total, les chercheurs ont recensés 100 cas d’infections par le VIH: 36 chez les 1.251 personnes du «groupe Truvada» et 64 parmi les 1.248 du «groupe placebo». Des chiffres qui correspondent, statistiquement à une réduction du risque d'infection de 43,8% grâce au Truvada. Il faut en outre observer que les personnes qui ont pris le Truvada pendant au moins 90% des jours de l'étude, le risque d'infection a été réduit de 72,8% , la proportion pouvant aller, dans le meilleur des cas, jusqu’à 92%.

«Ces résultats sont la première preuve du concept que les antirétroviraux par voie orale peuvent être envisagés comme un outil additionnel de prévention chez les homosexuels», estime l'Agence nationale française de recherches sur le sida (AnRS). Un tel «outil» pourrait s’ajouter aux préservatifs et à la circoncision.

Pour autant ces résultats sont très diversement commentés par les spécialistes de la lutte contre le sida. Pour certains (en particulier dans le monde anglo-saxon), il s’agit là d’une «excellente nouvelle». D’autres apparaissent nettement plus réservés. Ils observent que l’on ignore tout de l’impact à long terme d’une prise quotidienne de ces deux antirétroviraux. Ils s’inquiètent aussi des conséquences sur les autres infections sexuellement transmissibles qui favorisent l'infection au VIH.

Mais la principale critique concerne les difficultés rencontrées dans la prise quotidienne des médicaments et plus encore le sentiment de fausse sécurité qu’il pourrait donner. «92%, ce n'est pas dans la “vraie vie”, le vrai chiffre-clé, c'est 44%», précise le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de l'AnrS qui rappelle que la quasi-totalité des personnes infectées dans le «groupe Truvada» ne prenaient pas correctement le traitement préventif. L'association Aides observe les lourdeurs d'une stratégie préventive qui impose à des séronégatifs un traitement continu.

«Une question concerne la façon dont une telle étude sera interprétée, note le journaliste Jean-Daniel Flaysakier sur son Blog santé de France 2. A un moment où il se confirme que les comportements à risque reprennent de plus belle dans certains milieux gays, une telle étude peut générer le sentiment qu’il existe un traitement préventif et qu’on peut encore un peu plus baisser la garde.»

D’ores et déjà des personnes séronégatives ont recours aux antirétroviraux — achetés via internet – imaginant ainsi se protéger en faisant l’économie du recours aux préservatifs.

Incroyable d'associer aujourd'hui encore VIH à homosexualité !
J'avoue ne pas comprendre la procédure de cette étude. Va-t-on demander aux volontaires de s'exposer sans les précautions d’usage à la contamination éventuelle lors de leurs rapports ? Évidemment pas. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si on leur demande de se protéger à leur habitude, un biais important est inévitable : la prise de conscience de l'utilité de la protection.
Dans ces conditions, je ne vois pas ce qu'apporteront des résultats de cette recherche.

Tout cela est pour faire du fric avec le Truvada !
Moi séropositif par transfusion le 05/08/1985, j'ai pris du Truvada, et je sais de quoi je parle et les chercheurs aussi, alors amusez vous par expérience de prendre une boite de Truvada et prenez le chaque fois avant et après vos rapports sexuel et après vous viendrait me dire comment vous trouvez. Ceux qui ont justement pris du Truvada en traitement préventif pour une cause de préservatif éclaté, savent ce que veut dire Truvada.
Maintenant oui pourquoi en 2012 ils font toujours le rapport sida=Homosexualité (suis hétéro) ! Donc les homosexuels ont ils droit à plus de favoritismes aux traitements, non je vais pas me faire homo pour cela, mais ce n’est pas de la discrimination envers les Hétéros ???
Christian CAVALLI
Président de l'Association Sidaventure (assos. de malades au virus VIH)


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TRUVADA 200 mg/245 mg Comprimé pelliculé Boîte de 1 Flacon de 30
Classe thérapeutique : Infectiologie - Parasitologie
Principes actifs : Ténofovir disoproxil, Emtricitabine
Statut : Médicament soumis à prescription médicale
Prix de vente TTC : 520,9 €
Taux de remboursement SS : 100 %
Laboratoire : Gilead Sciences Internat

Contre indications


CONTRE-INDIQUE :

- Hypersensibilité aux principes actifs, emtricitabine, ténofovir, fumarate de ténofovir disoproxil, ou à l'un des excipients.
- Enfants et adolescents : Truvada ne doit pas être utilisé chez l'enfant en dessous de 18 ans suite à une insuffisance de données concernant la sécurité et l'efficacité.
- Truvada contient du lactose monohydraté. En conséquence, les patients présentant des troubles héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficit en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose/galactose ne doivent pas prendre ce médicament.

DECONSEILLE :

- Insuffisance rénale : Truvada n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et chez les patients qui nécessitent une hémodialyse car les réductions des doses d'emtricitabine et de ténofovir nécessaires chez ces patients ne peuvent être obtenues avec l'association fixe.
- Grossesse : on ne dispose pas de données suffisantes sur l'exposition à l'emtricitabine et au fumarate de ténofovir disoproxil pendant la grossesse. Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effets délétères directs ou indirects de l'emtricitabine ou du fumarate de ténofovir disoproxil sur la gestation, le développement embryonnaire/foetal, l'accouchement et le développement post-natal. Truvada ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins qu'aucune alternative ne soit disponible. L'utilisation de Truvada chez les femmes en âge de procréer devra s'accompagner du recours à une contraception efficace.
- Allaitement : on ne dispose pas de données sur le passage éventuel de l'emtricitabine ou du ténofovir dans le lait maternel humain. Il est déconseillé aux femmes infectées par le VIH d'allaiter leur enfant de manière à éviter la transmission du virus au nouveau-né.
- Truvada ne doit pas être administré conjointement à d'autres médicaments contenant de l'emtricitabine, du ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate) ou d'autres analogues de la cytidine tels que la lamivudine et la zalcitabine (voir rubrique interactions).
- L'utilisation de Truvada doit être évitée en cas d'utilisation actuelle ou récente d'un médicament néphrotoxique (voir rubrique interactions).
- Truvada doit être évité chez les patients prétraités par antirétroviraux et porteurs de souches du VIH-1 présentant la mutation K65R (voir rubrique propriétés pharmacodynamiques).
- Co-administration du fumarate de ténofovir disoproxil et de didanosine : cette co-administration n'est pas recommandée.


Effets indésirables


- Au cours d'une étude clinique en ouvert, randomisée, portant sur des patients naïfs de tout traitement antirétroviral (GS-01-934 ; voir rubrique propriétés pharmacodynamiques), les patients ont reçu de l'emtricitabine, du fumarate de ténofovir disoproxil et de l'éfavirenz pendant 144 semaines (administrés sous la forme de la formulation combinée Truvada plus de l'éfavirenz à partir de la semaine 96). Le profil de tolérance de l'emtricitabine et du fumarate de ténofovir disoproxil était comparable à celui qui a été observé lorsque chaque produit était administré avec d'autres agents antirétroviraux. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés et dont la relation au traitement par l'emtricitabine et/ou le fumarate de ténofovir disoproxil a été considérée comme possible ou probable étaient des nausées (12%) et des diarrhées (7%).
- Les effets indésirables dont la relation au traitement par les composants de Truvada a été considérée comme au moins possible, lors des études cliniques et depuis leur commercialisation, sont présentés ci-dessous par classe d'organe et en fréquence absolue. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. On distingue les effets indésirables très fréquents (cas rapportés > = 1/10), fréquents (> = 1/100 et < 1/10), peu fréquents (> = 1/1000, < 1/100), rares (> = 1/10000, < 1/1000) ou très rares (< 1/10000), y compris les cas isolés ou dont la fréquence est indéterminée (cas identifiés par la pharmacovigilance après la commercialisation et dont la fréquence ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
- Troubles hématologiques et du système lymphatique :
. Fréquent : neutropénie.
. Peu fréquent : anémie.
- Troubles du système immunitaire :
Fréquent : réaction allergique.
- Troubles du métabolisme et de la nutrition :
. Très fréquent : hypophosphatémie.
. Fréquent : hyperglycémie, hypertriglycéridémie.
. Rare : acidose lactique.
. Fréquence indéterminée : hypokaliémie.
Des cas d'acidose lactique, généralement associés à une stéatose hépatique ont été rapportés lors de l'administration d'analogues nucléosidiques (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
- Troubles psychiatriques :
Fréquent : insomnie, rêves anormaux.
- Troubles du système nerveux :
Très fréquent : céphalées, vertiges.
- Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux :
Très rare : dyspnée.
- Troubles gastro-intestinaux :
. Très fréquent : diarrhée, vomissements, nausées.
. Fréquent : élévation des lipases sériques, élévation de l'amylase, y compris de l'amylase pancréatique, douleurs abdominales, dyspepsie, flatulences.
. Rare : pancréatite.
- Troubles hépatobiliaires :
. Fréquent : augmentation des transaminases, hyperbilirubinémie.
. Très rare : hépatite.
. Fréquence indéterminée : stéatose hépatique.
- Troubles cutanés et du tissu sous-cutané :
Fréquent : urticaire, éruption vésiculobulleuse, éruption pustuleuse, éruption maculopapuleuse, prurit, éruption et dyschromie cutanée (hyperpigmentation).
- Troubles musculosquelettiques et systémiques :
. Très fréquent : élévation de la créatine kinase.
. Fréquence indéterminée : rhabdomyolyse, ostéomalacie (se manifestant par des douleurs osseuses et pouvant dans de rares cas favoriser la survenue de fractures), faiblesse musculaire, myopathie.
- Troubles rénaux et urinaires :
. Rare : insuffisance rénale (aiguë et chronique), tubulopathie rénale proximale (y compris syndrome de Fanconi), augmentation de la créatinine, protéinurie.
. Très rare : nécrose tubulaire aiguë.
. Fréquence indéterminée : néphrite (y compris néphrite interstitielle aiguë), diabète insipide néphrogénique.
- Troubles généraux et anomalies au site d'administration :
Fréquent : douleur, asthénie.
- Les effets indésirables suivants, présentés ci-dessus par classe d'organes, peuvent survenir à la suite d'une tubulopathie rénale proximale : rhabdomyolyse, ostéomalacie (se manifestant par des douleurs osseuses et pouvant dans de rares cas favoriser la survenue de fractures), hypokaliémie, faiblesse musculaire, myopathie et hypophosphatémie. En l'absence de tubulopathie rénale proximale, ces effets ne sont pas considérés comme étant associés de manière causale avec le traitement par le fumarate de ténofovir disoproxil.
- De plus, les anémies ont été fréquentes et les dyschromies cutanées (hyperpigmentations) ont été très fréquentes lors de l'administration d'emtricitabine à des patients pédiatriques.
- Patients VIH co-infectés par le VHB ou le VHC : Seul un nombre limité de patients étaient co-infectés par le VHB (n = 13) ou le VHC (n = 26) dans l'étude GS-01-934. Le profil des effets indésirables de l'emtricitabine et du fumarate de ténofovir disoproxil chez les patients co-infectés par le VIH/VHB ou le VIH/VHC était comparable à celui observé chez les patients infectés par le VIH sans co-infection. Toutefois, comme attendu pour cette catégorie de patients, les élévations des taux d'ASAT et d'ALAT ont été plus fréquentes que dans la population générale infectée par le VIH.
- Les traitements par association d'antirétroviraux ont été associés à des anomalies métaboliques telles que des hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, résistance à l'insuline, hyperglycémie et hyperlactatémie (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
- Les traitements par association d'antirétroviraux ont été associés, chez les patients infectés par le VIH, à une redistribution de la masse grasse corporelle (lipodystrophie), incluant une perte du tissu adipeux sous-cutané périphérique et facial, une augmentation de la masse grasse intra-abdominale et viscérale, une hypertrophie mammaire et une accumulation de la masse grasse au niveau rétrocervical (bosse de bison) (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
- Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l'instauration du traitement par une association d'antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut se produire (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi : rétinites à cytomégalovirus, infections mycobactériennes disséminées et/ou localisées, et pneumopathies à Pneumocystis jiroveci).
- Des cas d'ostéonécrose ont été rapportés, en particulier chez des patients présentant des facteurs de risque connus, un stade avancé de la maladie liée au VIH ou un traitement par association d'antirétroviraux au long cours. Leur fréquence de survenue n'est pas connue (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi : douleurs, arthralgies, raideur articulaire, difficultés pour se mouvoir).