Nouvelles recommandations pour le VIH

Le rapport du groupe d'experts coordonné par le Pr Patrick Yéni sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH a été remis officiellement à Roselyne Bachelot.

LA MINISTRE a réaffirmé sa volonté d'introduire l'éducation thérapeutique dans le projet de loi Hôpital, patients, santé et territoires, comme elle l'avait annoncé la semaine dernière lors de la remise du rapport de Christian Saout et des Prs Bernard Charbonnel et Dominique Bertrand («le Quotidien» du 4 septembre). «L'inscription dans un texte législatif de ce concept serait une première», a-t-elle indiqué, rappelant que le développement de la notion doit «beaucoup aux acteurs du VIH qui, depuis longtemps, réfléchissent à la question de l'observance des traitements au long cours.»

Le Pr Yéni a souligné la spécificité d'un tel rapport, «réactualisé tous les deux ans de façon à prendre en compte l'évolution rapide des connaissances dans tous les domaines de la prise en charge». Pour la première fois, et à la demande des associations, représentées dans le groupe d'experts au même titre que les spécialistes, un chapitre intitulé «Conditions de vie pour un succès thérapeutique» fait le point sur les dispositifs sociaux et les décalages observés quant aux effets attendus.

Sont pointés du doigt en particulier les dysfonctionnements quant à l'attribution des appartements thérapeutiques, des temps partiels thérapeutiques ou encore de la prise en charge des patients en situation d'incarcération. Des recommandations s'adressent aussi aux cliniciens afin qu'ils évaluent régulièrement la couverture sociale des patients ainsi que leur handicap.

«L'épidémie est encore active», souligne le Pr Yéni. En 2007, on comptait 110.000 personnes infectées et 2.500 nouvelles infections. Les traitements sont plus efficaces mais le dépistage est trop tardif en particulier chez les plus de 50 ans : 80% des patients traités ont une charge virale mais, en raison d'un diagnostic tardif, seulement 44% retrouvent une immunité normale. Compte tenu de cette observation, les experts proposent qu'une réflexion soit menée sur la stratégie de dépistage (tests rapides, banalisation). Ils recommandent par ailleurs un élargissement des indications thérapeutiques aux patients asymptomatiques ayant un taux de CD4 compris entre 200 et 500/mm, chez qui le traitement doit être commencé dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3 ; le traitement doit être discuté même lorsque le taux de CD4 est supérieur à 350 dans certaines situations.

Le préservatif. Si l'effet préventif des traitements est largement discuté, le groupe d'experts rappelle que, en l'état actuel des connaissances, le «préservatif reste le moyen le plus sûr et le plus efficace». L'AMP (aide médicale à la procréation) doit être proposée à tous les couples sérodiscordants désireux d'avoir un enfant. La ministre a toutefois précisé qu'il «convenait de réfléchir sans tabou, de manière pragmatique et éclairée, à de nouvelles formes de prévention adaptées à des populations très ciblées et destinées notamment à des personnes de haute prévalence». Un groupe d'experts devrait être bientôt saisi de ce sujet.

Les complications associées au VIH et aux traitements figurent également parmi les 18 thèmes abordés par le rapport. «L'infection par le VIH doit dorénavant être considérée comme un facteur de risque cardio-vasculaire en soi», souligne le Pr Yéni. Le groupe d'experts demande que les recommandations de l'AFSSAPS (Agence de sécurité sanitaire des produits de santé) sur le risque cardio-vasculaire soient revues.

Enfin, les experts interpellent leur tutelle sur l'organisation des soins et sur le fait que l'hôpital public peine à valoriser la prise en charge de l'infection par le VIH dans le cadre de la tarification à l'activité. «Cela nous place dans une situation intenable», a conclu le Pr Yéni.
Le rapport, publié gracieusement par les Éditions Flammarion, sera diffusé à 1.500 exemplaires. Il est disponible sur le site du ministère en français et en anglais et devrait bientôt être traduit en espagnol à la demande des associations.

Dr. L. A.